洗腎頻擺烏龍接錯管 專家批SOP訓練不足

洗腎頻擺烏龍接錯管 專家批SOP訓練不足

跟著老師一起做體操,超有活力的這群人,都是腹膜透析的洗腎病友,像這位陳麗香完全看不出來洗腎已經四年,仍然維持百貨業業務的工作,甚至還可以挑戰自行車40公里。

 

能夠維持正常生活,而且在家就能執行,是腹膜透析最大的特色。不過,由於擔心感染風險,以及比較信任醫師執行洗腎程序,因此,高達90%腎友仍選擇血液透析,但近來包括台大、中國附醫、成大醫院,洗腎接連出包,像是台大醫院加護病房護理人員,誤把自來水當成RO逆滲透水使用,成大醫院洗腎室,則是把漂白水誤裝透析藥水空瓶,都凸顯了SOP訓練不足的問題。

 

台灣腎臟醫學會理事長盧國城:「管路設計是不是要檢討,譬如說有一些醫院會在床的左邊,設計自來水管,右邊設計逆滲透水管,這樣你怎麼接也不會接錯,或者用不同接頭有一些防呆裝置,雙重確認方式,第一人接完第二人確認,我想這些發生的機會,應該會降到最低最低。」

 

醫師們也藉由這些事件,推廣腹膜透析,希望能讓更多腎友接受。國內洗腎人口高達8萬5000人,是僅次於日本的大國,建立起更嚴謹的作業流程,是必須從錯誤中學到的教訓。

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